Rating: 9.5

Triệu chứng Lao phổi/ HIV

1. Tổng quan

Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh [1].Bệnh lao cũng là chỉ điểm của giai đoạn lâm sàng 3 (giai đoạn triệu chứng tiến triển) ở người nhiễm HIV [2]. Hầu hết tất cả các trường hợp nhiễm bệnh là do hít phải các giọt nhỏ bị nhiễm vi khuẩn bắn ra khi bệnh nhân có lao phổi ho. Bình thường, chỉ 5-10% số người nhiễm vi khuẩn tiến triển bệnh, nhưng nguy cơ nhiễm mới hoặc lao tiềm tàng sẽ tăng lên khi hệ thống miễn dịch bị tổn thương [3]. Nếu không có HIV, dịch lao có thể đã giảm đi ở hầu hết các nước. Tuy nhiên, hiện tại các quốc gia đang chịu gánh nặng của HIV cung đồng thời phải đối đầu với sự gia tăng số bệnh nhân đồng nhiễm lao-HIV.



2. Dịch tễ học
Gánh nặng bệnh lao

Trong năm 2010, trên thế giới có 8,8 triệu ca mắc lao mới, với số ca tử vong do lao là 1,4 triệu người, trong số đó có 350,000 ca đồng nhiễm lao-HIV tử vong.

Tỉ lệ lao đa kháng thuốc (MDR-TB) ở bệnh nhân HIV đang có xu hướng gia tăng. Nguyên nhân của hiện tượng này có thể liên quan tới khả năng tiếp cận dịch vụ y tế hoặc do tuân thủ điều trị lao kém và việc điều trị cho nhóm quần thể này không được tối ưu. Hơn nữa, bệnh nhân HIV cũng có nguy cơ phơi nhiễm với bệnh nhân lao kháng thuốc cao hơn do thường xuyên nhập viện hơn và có thể do cả việc hấp thu thuốc chống lao kém [4].

Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có tỉ lệ hiện mắc lao cao nhất thế giới [5]. Tính trong năm 2010, tỉ lệ mới mắc lao ở bệnh nhân HIV dương tính là 8,6 ca/100.000 và 8% số bệnh nhân mắc lao được xét nghiệm có HIV dương tính. Việt Nam cũng là là một trong 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc với tỉ lệ MDR quốc gia là 2,7% trong các ca lao mới và 19,0% trong các ca đã điều trị [6]. Trong một nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lâm và cộng sự trên 315 bệnh nhân AIDS, tỉ lệ nhiễm lao được ghi nhận là 31,7% [7].
Lây truyền

M. tuberculosis lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các giọt nhỏ (< 5-10 mm) bắn ra khi ho, hắt hơi hoặc nói chuyện có chứa vi khuẩn lao được sinh ra trong quá trình ho, khạc, hắt hơi hoặc nói chuyện với người bị lao phổi trong giai đoạn tiến triển. Một người bệnh nhân lao có AFB dương tính có thể gây nhiễm cho 20 người khác [8]. Nguy cơ tiến triển lao ở bệnh nhân có HIV được ước tính cao hơn từ 20-37 làn so với bệnh nhân không nhiễm HIV.

Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí bằng thông gió tốt giúp làm giảm nguy cơ nhiễm lao [1].
Vi khuẩn học

Tác nhân gây bệnh lao là vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis (MTB). Đây là vi khuẩn hình que, hiếu khí. MTB không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không bắt mầu thuốc nhuộm này. Trực khuẩn lao giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, nên được gọi là “trực khuẩn kháng acid” (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ thuật nhuộm Ziehl-Neelsen thường được dùng để xác định các vi khuẩn kháng acid. Vi khuẩn lao cũng có thể được phát hiện bằng kính hiển vi khi nhuộm huỳnh quang. Hai môi trường phổ biến được dùng để nuôi cấy vi khuẩn lao là môi trường Middlebrook và Lowenstein-Jensen. Thời gian nuôi cấy thông thường là từ 3-6 tuần [9].
3. Đặc điểm lâm sàng

Mặc dù bệnh nhân HIV bị lao phổi có thể có các triệu chứng điển hình của lao (như ho khạc đờm, đau ngực, khó thở, ho máu, sốt, vã mồ hôi ban đêm và/hoặc sụt cân), nhưng nhiều bệnh nhân lại có rất ít triệu chứng hoặc có các triệu chứng không điển hình như mô tả ở trên. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân đồng nhiễm lao-HIV – đặc biệt là bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển và có CD4 thấp thường có tổn thương trên x quang ngực không điển hình. Ví dụ, bệnh nhân lao/HIV ít có tổn thương hang hơn bệnh nhân lao không nhiễm HIV và có tới 22% số bệnh nhân HIV có lao phổi nhưng x quang ngực bình thường [10]. Tỉ lệ tổn thương dạng hang ít có thể làm giảm xác suất AFB (+) trong mẫu đờm của bệnh nhân HIV.

Những bệnh nhân nhiễm HIV cần được sàng lọc lao dựa trên các triệu chứng ở tất cả các lần đến khám. Nghi ngờ mắc lao khi có 1 trong các dấu hiệu sau [15]:

· Hiện tại có ho

· Sốt kéo dài

· Sút cân

· Ra mồ hôi đêm

Người nghi lao cần được khám lâm sàng, chụp X-quang phổi và xét nghiệm đờm tìm AFB để chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi.

Theo môt nghiên cứu tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh, sau khi sàng lọc 4 triệu chứng của lao phổi, việc phối hợp thêm với x quang ngực hoặc CD4 < 200 tế bào/mm3 hoặc soi đờm tìm AFB có thể giúp đưa ra chẩn đoán với độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 59% [11].
4. Xét nghiệm chẩn đoán lao
Các xét nghiệm thường quy

· Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm.

· Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày.

· Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi [1].

· Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD).
Các kỹ thuật khác

· PCR lao: kỹ thuật này có độ nhạy cao và có thể cho kết quả trong vòng 24-48 giờ. Tuy nhiên, xét nghiệm này không thay thế được kỹ thuật soi đờm trực tiếp tìm AFB và nuôi cấy. Các xét nghiệm PCR hiện tại không đủ nhạy để có thể loại trừ được chẩn đoán lao ở những bệnh nhân nghi lao có AFB âm tính [12].

· GeneXpert: là kỹ thuật tích hợp của 3 công nghệ tách gene, nhân gene và nhận biết gene với độ nhạy rất cao (99% bệnh nhân xét nghiệm đờm trực tiếp dương tính, 80% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính, 91% với trường hợp nuôi cấy dương tính và 72,5% với người bệnh nuôi cấy âm tính). Kết quả có nhanh trong vòng 2 giờ và có thể cho biết vi khuẩn có kháng với rifampicin hay không [13]. Kỹ thuật này đang bắt đầu được triển khai tại Việt Nam.

· LED-FM: đây là kỹ thuật soi bệnh phẩm dưới kính hiển vi huỳnh quang 2 cực phát ra ánh sáng. Kỹ thuật này có độ chính xác tương đương với các kỹ thuật chuẩn khác và nhạy hơn so với nhuộm soi bằng phương pháp Ziehl-Neelsen thông thường [14]. Hiện tại kỹ thuật này chưa được phổ biến ở Việt Nam.
5. Chẩn đoán lao phổi ở bệnh nhân HIV [2]

· Chẩn đoán lao phổi AFB (+): Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi là lao phổi AFB (+) và cần được đăng kí và điều trị càng sớm càng tốt.

· Chẩn đoán lao phổi AFB (-): ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh X-quang phổi nghi lao tiến triển và bác sỹ chuyên khoa quyết định
6. Điều trị
Điều trị người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS [1]

Điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Khi điều trị cần lưu ý một số điểm sau:

· Tiến hành điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao.

· Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazol và ARV (theo hướng dẫn hiện hành).

· Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleocide (NVP) và các thuốc ức chế men Protease (LPV/r).
Chỉ định và phác đồ điều trị lao cho người lớn

Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (chỉ áp dụng khi thực hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì).

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S.

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày.

- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3

- Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần.

- Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ bậc 1, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị).
7. Điều trị dự phòng mắc lao bằng isoniazid (INH) ở người lớn nhiễm HIV [15]

1. Chỉ định : Người lớn và trẻ vị thành niên nhiễm HIV và loại trừ mắc lao tiến triển; không phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch kể cả phụ nữ mang thai, người bệnh đang điều trị ARV và người bệnh đã từng được điều trị lao trước đây.

2. Chống chỉ định

a) Chống chỉ định tuyệt đối: người bệnh có tiền sử dị ứng với INH.

b) Chống chỉ định tương đối:

· Viêm gan tiến triển, xơ gan, nghiện rượu nặng: người bệnh có các triệu chứng lâm sàng của viêm gan. Trì hoãn việc điều trị dự phòng bệnh lao bằng INH cho các trường hợp có viêm gan tiến triển cho đến khi men gan trở về bình thường hoặc < 5 lần giới hạn bình thường

· Rối loạn thần kinh ngoại biên.

3. Liều lượng INH: Người lớn: 1 viên 300mg/ngày, uống 1 lần/ngày vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn, tốt nhất là uống lúc đói.

4. Thời gian điều trị cho người lớn: 9 tháng

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

*
*


*